女性 06｜围绝经可能提前好几年开始：症状与激素治疗的取舍

系列第六篇：围绝经期的症状，以及激素治疗在个人身上的风险和收益，别落进「人人都该用」或「绝不能用」的两极。

个体化，就是把症状、病史、偏好、用药方式和随访放在一起看。

说到更年期的激素治疗，很多人的印象停留在「会致癌，不能用」。另一边，网上也有人把它说成人人都该用的抗衰秘方。两种说法都太简单了。这篇讲围绝经期的变化，也重新看一看当年那项让很多人恐惧的研究，以及激素治疗该怎么取舍。前面几篇讲的是月经还在的阶段，这一篇往前走一步。

一、围绝经期，可能提前好几年开始

绝经指连续 12 个月没有月经，平均发生在 51 岁左右。但在那之前的好几年，身体就可能开始出现变化，这段时间叫做围绝经期（perimenopause，从开始出现绝经相关症状到绝经后满一年的这段过渡期）。

围绝经期常见的变化：

周期变得不规律：间隔变长或变短、量忽多忽少，这是因为卵巢的激素分泌开始波动
血管舒缩症状：最典型的是潮热和夜间出汗。潮热是一阵突然的热感从胸口向上蔓延，持续几秒到几分钟，可能伴随出汗和心跳加速。大约 75% 的绝经女性会经历潮热，但严重程度差异非常大
睡眠问题：除了被夜间出汗打断之外，围绝经期本身的激素变化也会影响睡眠结构
泌尿生殖症状：阴道干燥、性交不适、反复的泌尿系统感染。这些和雌激素水平下降导致的局部组织变化有关，不会随着潮热的结束而自动改善
情绪变化：焦虑或情绪低落的风险增加，但并不是每个人都会经历

每个人的体验差别很大。有人基本没什么感觉就过渡了，有人的症状会持续好几年，严重影响生活质量。

2002 年发表的 WHI（Women's Health Initiative，妇女健康倡议）研究，是影响最大的那项关于绝经后激素治疗的大型试验。它最初的结论是，使用雌激素+孕激素的组，乳腺癌和心血管事件的风险增加。这个结论让全球范围内的激素治疗处方量急剧下降。

但后来对这些数据的深入分析发现，最初的结论需要加很多限定条件：

研究中的参与者平均年龄 63 岁，大多数在绝经 10 年之后才开始用药。而临床上最常见的使用场景，是刚进入围绝经期或刚绝经的女性，她们年龄更小，身体状况也不同
后续分析显示：在 50–59 岁、或者绝经 10 年以内开始使用的女性中，心血管风险的增加不明显，甚至在某些指标上有获益的信号
用的激素类型和给药方式（口服 vs 透皮贴片等）也影响风险，透皮途径不经过肝脏首过效应，可能在血栓风险上优于口服

NAMS（North American Menopause Society，北美更年期学会）2022 年的立场声明总结了这些年的证据，认为：对 60 岁以下、或绝经 10 年以内、没有禁忌证的有症状的女性，用激素治疗来缓解中重度血管舒缩症状时，获益通常大于风险。

MHT（menopausal hormone therapy，绝经激素治疗）的核心适应证是中重度的潮热和夜间出汗。对于轻度症状，通常先考虑生活方式调整（睡眠和运动系列里的方法同样适用）。

有几点要注意：

有子宫的人，用全身性的雌激素时，通常还需要同时用孕激素来保护子宫内膜。单用雌激素会增加子宫内膜增生的风险。已经做过子宫切除的人不需要加
局部用药和全身用药不同：阴道干燥和泌尿生殖症状，可以用低剂量的局部雌激素（阴道栓剂或乳膏），它的全身吸收很少，即使在某些全身用药的禁忌人群中也可能可以使用
需要每年重新评估一次，因为症状、风险和获益会随时间变化
非激素的选择也在发展：比如对潮热，部分 SSRI/SNRI 类药物（一类常用的抗抑郁药）有一定效果，2023 年 FDA 批准的 fezolinetant（非唑奈坦，一种 NK3 受体拮抗剂）也为不能或不想用激素的人提供了新选择

有些情况下，全身性激素治疗的风险可能大于获益：

但"禁忌"不是全或无的判断：有些情况是绝对禁忌，有些是需要权衡的相对禁忌。这些判断需要和了解你完整病史的医生一起做。

我觉得面对激素治疗，最需要的是一位愿意和你一起把风险和收益算清楚的医生。

激素治疗不应该被当作预防所有慢性病的工具，也不是用来"返老还童"的。所谓"生物同源"（bioidentical，结构上和人体自然产生的激素一样的合成激素）的复合制剂，不自动比标准处方更安全，它们的剂量和纯度如果没经过严格监管，反而可能更难预测。下一篇讲常见妇科疾病的诊断边界。

更年期这几年，也值得被好好照顾。